所在学院

学院                 专业       级  

休学原因、时间

原因：

休学时间：从20   ~ 20   学年    学期至20   ~20   学年   学期

（20      年     月至20    年     月     ）

申请人：                  年    月    日

学 院

意 见

审批人：                 年    月    日

备注