学 院

年级专业

身份证号

联系电话

违纪处分原因

                               辅导员签名：

                                           年    月    日

学院

初步处理意见

签名（盖章）：

                                           年    月    日

有关部门处理意见

                               签名（盖章）：

                                           年    月    日

校领导审批

备注