所在学院

学院                        专业       级  

复学理由、时间

现定于200   ~ 200   学年    学期（200      年     月）回校学习。

（附县级以上医院最近半个月内健康体检证明）

申请人：                  年    月    日

校保健科复核意见

审核人：                 年    月    日

学院意见

编入               专业          级         班学习。

审批人：                 年    月    日

备注