1. 此表为本校本科毕业生遗失学位证书后补办学士学位证明书时使用，必须由本人用正楷工整填写；涉及选择项的，请在相应选项r前打√；
2. 申请人必须亲自递交此申请表，并附以下文件以供查验：
r 毕业证书、学位证书复印件
r 申请人身份证原件及复印件
r 毕业证书（因证书损毁而补办者）
同版蓝底一寸或大一寸照片三张
r 委托他人办理的须提交申请人委托书、被委托人身份证原件
及复印件
3. 补发学士学位证明书申请表提交地点：广州中医药大学大学城校区办公楼513室；负责人赵老师，电话020-39358391
个人资料 |
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姓 名 |
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性 别 |
r 男 r 女 |
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出 生 日 期 |
年 月 日 |
联 系 电 话 |
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身 份 证 号 |
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工 作 单 位 |
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基本学籍信息 |
入 学 时 间 |
年 月 |
毕 业 时 间 |
年 月 |
所 属 学 院 |
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主 修 专 业 |
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学 制 |
r 七年 r 五年 r 四年 r 三年 |
学 历 层 次 |
r 本科 r 专科 |
原证书号码 |
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申请事项 |
补 办 原 因 |
r 本人原学士学位证书遗失 r 证书损毁并交回学校 r 其他原因： 。 |
本 人 声 明 |
本人保证提交的申请及有关证明材料真实准确，无弄虚作假，并愿意承担由此产生的一切后果和责任；本人确知包括补发证书在内，只能同时拥有学校颁发给本人的学士学位证书一份，如本人随后寻回报失的证书，必须归还补发或原证书给学校，请学校有关部门复核并批准。 签名： 日期： 年 月 日 |
教务处意见 |
经审查， r情况属实，同意补发学士学位证明书。 r ，不同意补发学士学位证明书。 签名： （盖章） 日期： 年 月 日 |
处理结果（教务处填写） |
补 发 证 号 |
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经 办 人 |
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